Az oltásban résztvevõk száma (pénztártag és/vagy a szolgáltatásra megjelölt és/vagy megjelölésre kerülõ hozzátartozói**)*:

A Pénztártag

Tagsági száma*:

Neve*:

Címe*:

Telefonszáma*:

E-mail címe:

Elsõdleges regisztárció lezárult.

A regisztráció folytatása 2010. augusztus 1. - 2010. december 31.-ig

A regisztráció díjmentes, és semmilyen kötelezettséget nem jelent. A Honvéd Egészségpénztár a regisztrált felhasználók által megadott adatokat titkosan kezeli, harmadik fél számára nem adja ki. A regisztráció alapján értesítjük ki Önt az oltás helyszínével és idõpontjával kapcsolatos tudnivalókról.

** Amennyiben az oltás igénybevevõje még nem szolgáltatásra jogosult, kérem töltse ki a Hozzátartozói nyilatkozatot mely az alábbi linken érhetõ el Hozzátartozói nyilatkozat